Nadie en tierra de nadie: el vacío que la seguridad social dominicana debe cerrar

Rosa, no sabe qué es una interfaz institucional, desconoce la diferencia entre el Seguro Familiar de Salud y el Seguro de Riesgos Laborales, no ha leído resoluciones administrativas ni circulares regulatorias. Rosa, sólo sabe que le duele la mano.

Sufrió un golpe en el trabajo y cuando llegó a la sala de emergencias, escuchó una frase que la dejó suspendida en una incertidumbre incomprensible: “Su ARS no puede autorizar porque parece un accidente laboral y el IDOPPRIL todavía no lo ha calificado”.

Ese instante, entre la sospecha y la decisión, se convirtió para ella en el minuto más largo de su vida. Y ese minuto, que para el sistema es un trámite, para la persona es angustia, el vacío que no debería existir.

En teoría, el diseño del Sistema Dominicano de Seguridad Social es claro. Si un evento es común, lo cubre la ARS, si es laboral o de trayecto, lo cubre el IDOPPRIL al cien por ciento, sin copagos asociados al evento. El problema no está en la norma, está en el intervalo, en esa zona gris.

Entre la notificación del accidente y su calificación formal existe una zona gris. Y en esa franja de tiempo el afiliado puede enfrentar demoras, solicitudes de depósitos o simples dilaciones administrativas que multiplican la incertidumbre.

La Resolución 00255-2023 de la SISALRIL representa un avance importante en la organización de esta interfaz. Sin embargo, ninguna resolución alcanza su propósito si no se traduce en cultura operativa.

El sistema no se evalúa en el papel, se evalúa en la camilla.

Hay un principio que debería ser sagrado en cualquier sistema sanitario: la continuidad asistencial, que además es uno de los atributos prioritarios de la Política Nacional de Calidad en Salud, ella implica que no deben existir interrupciones que pongan en riesgo la vida y la salud de las personas. La atención médica no puede detenerse porque dos subsistemas deban ponerse de acuerdo.

Cuando la discusión administrativa interrumpe la atención clínica, se produce una inversión moral peligrosa: la norma pasa a ser más importante que la persona.

No se trata de desconocer competencias ni de alterar equilibrios financieros. Se trata de ordenar la transición sin trasladar la incertidumbre al paciente, porque él no es parte del debate técnico, es el motivo por el cual el sistema existe.

En la resolución se ha establecido un objetivo de 48 horas para investigar y calificar accidentes laborales. Ese plazo, aunque razonable en términos técnicos, también depende de la calidad del expediente inicial y de la documentación aportada, sin embargo, cuando el tiempo se prolonga más allá de lo prudente, no solo se acumulan papeles: se acumulan riesgos.

Una herida mal atendida puede infectarse. Una fractura sin estabilización adecuada puede complicarse.

Una espera innecesaria puede traducirse en incapacidad prolongada.

El costo no es solo clínico, es humano, económico, psicológico y social. Y, paradójicamente, termina afectando a las mismas instituciones que intentaban proteger su ámbito de competencia.

La solución no es ideológica, es operativa.

El debate no debería centrarse en quién paga primero, sino en cómo se protege primero.

Si existe una sospecha razonable de origen laboral, la ARS debe garantizar una cobertura provisional a la estabilización, el diagnóstico básico y la atención inicial, mientras el IDOPPRIL completa su proceso de calificación. Si el evento resulta laboral, se realizan los cruces y reembolsos correspondientes, si no lo es, la cobertura continúa bajo el régimen común sin trasladar costos retroactivos al afiliado.

No se trata de improvisar, se trata de cerrar un vacío técnico con responsabilidad compartida.

En otras palabras: proteger primero y conciliar después. Lo que está en juego es la legitimidad.

La seguridad social no es solo un esquema financiero, es un pacto moral entre el Estado, las instituciones y los ciudadanos. Cada vez que un afiliado siente que debe defenderse solo en medio de un accidente, ese pacto se debilita.

Cada vez que una institución dice “eso no me corresponde” sin ofrecer una solución transitoria, la confianza se erosiona. La legitimidad del sistema no se pierde por grandes escándalos, se desgasta en pequeños momentos de abandono.

También es justo señalar que muchos retrasos tienen su origen en expedientes incompletos: historias clínicas sin mecanismo claro de lesión, sin horario, sin lateralidad, sin estudios básicos. El segundo día depende de cómo se trabajó el primero.

Prestadores, empleadores, ARS e IDOPPRIL comparten una responsabilidad técnica que impacta directamente en la vida del afiliado, no basta con exigir rapidez, es imprescindible construir calidad documental desde el inicio. La eficiencia no es un discurso: es un método.

El trabajador accidentado no es un potencial fraude, es una persona vulnerable. El sistema debe estar diseñado para investigar sin castigar, para verificar sin paralizar y para decidir sin abandonar.

El IDOPPRIL ha reiterado que los eventos laborales calificados se cubren al cien por ciento, sin copagos, ese principio es correcto y necesario. La dignidad no se negocia: se garantiza.

Tal vez el paso más sensato sea institucionalizar una mesa técnica permanente entre prestadores, ARS, IDOPPRIL y SISALRIL, no para reaccionar ante conflictos, sino para prevenirlos, un espacio donde se midan tiempos de calificación, se revisen casos complejos, se publiquen indicadores y se fortalezcan protocolos. La transparencia no debilita al sistema, lo robustece.

Surge entonces una pregunta que para algunos puede ser incómoda: Si el sistema fue creado para proteger, ¿por qué en ocasiones produce angustia antes que alivio?

Cada día, decenas de trabajadores dominicanos experimentan ese “minuto largo” entre la sospecha y la decisión, no debería ser así.

Rosa no debería saber cómo funciona el engranaje institucional, ella debería sentir que funciona, no debería preguntarse quién paga, debería sólo concentrarse en sanar, porque, al final, la seguridad social no se mide por la sofisticación de sus formularios, sino por la tranquilidad que ofrece en el momento más vulnerable.

Nadie debería quedar en tierra de nadie.

Cerrar ese vacío no es solo una mejora administrativa, es una obligación ética.