Desde los orígenes a la actualidad: La auditoría médica en la República Dominicana
Por Miguel Santos
La auditoría médica, que se refiere al conjunto de procedimientos orientados a revisar, optimizar y asegurar la calidad de los cuidados sanitarios, tiene un origen milenario (con el código de Hammurabi como uno de sus ejemplos), estableciéndose como práctica científica entre los siglos XIX y XX y en las dos primeras décadas del siglo XXI se convirtió en una actividad profesional con herramientas tecnológicas, regulatorias y metodológicas.
Desde la antigüedad hasta la era moderna, hay raíces medievales y antiguas de la auditoría, a pesar de que la formalización moderna de la auditoría clínica es reciente, también hay antecedentes tempranos.
Por ejemplo, en la tradición médica del islam se han registrado procedimientos para investigar malas prácticas y garantizar que los que ejercen la medicina sean competentes, donde se incluya revisar resultados y sancionar la negligencia. Estos métodos de administración y responsabilidad anticipan ideas contemporáneas de rendición de cuentas en el ámbito sanitario.
La auditoría clínica moderna tiene a Florence Nightingale como su fundadora, según el relato clásico. Nightingale, durante la guerra de Crimea (1853-1856), recopiló y examinó con rigor las tasas de mortalidad, higiene y procesos hospitalarios. Su investigación evidenció que optimizar procedimientos y recolectar datos disminuía drásticamente la tasa de mortalidad.
Esta aplicación de normalización y estadísticas tuvo una influencia en la concepción de auditar prácticas sanitarias con el fin de optimizar los resultados.
Para determinar errores y responsabilidades individuales en la cirugía, Ernest Amor y Codman (1869–1940), sugirió rastrear el resultado final de cada paciente. Pese a que su enfoque tuvo opositores en el ámbito profesional, incluyó la idea de un seguimiento sistemático de los resultados clínicos como fundamento para mejorar: es uno de los pilares de la auditoría clínica contemporánea.
En el siglo XX, la auditoría pasó de ser un esfuerzo privado y local a convertirse en sistemas más extensos, como las auditorías internas en hospitales, las auditorías externas, las auditorías por especialidades y las auditorías a nivel nacional. Se establecieron marcos de regulación y programas institucionales en naciones como el Reino Unido, Estados Unidos y algunas naciones europeas.
Estos incluyen también, entre otros, auditorías obligatorias en servicios y programas de auditoría nacional, así como comités hospitalarios de calidad, que incorporaron ciclos de mejora continua, registros e indicadores. Esta profesionalización también abarcó metodologías (como ciclos de auditoría, indicadores de proceso y resultado) y la valoración del aprendizaje no punitivo en las acciones que buscan garantizar la seguridad del paciente.
La auditoría médica generalmente funciona a través de un ciclo: 1) determinar el problema o área a auditar; 2) definir criterios y estándares; 3) evaluar la práctica en curso; 4) contrastar con los estándares; 5) efectuar modificaciones; 6) reconsiderar y registrar las mejoras.
Este ciclo es el marco operativo que tiene más difusión.
Se ha complementado con instrumentos: auditorías de morbilidad y mortalidad, auditorías farmacoterapéuticas, revisiones de registros clínicos, auditorías enfocadas en la satisfacción del paciente y la accesibilidad, así como auditorías para detectar riesgos clínicos.
Aunque la integración con sistemas de información hospitalaria y expedientes electrónicos, ha aumentado la capacidad analítica, también requiere gobernanza y calidad de datos.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS/PAHO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han actuado como promotores de políticas de calidad, orientaciones clínicas y robustecimiento de habilidades para la evaluación y auditoría de servicios en América Latina y el Caribe. La PAHO ha impulsado desde agendas regionales para la mejora de la atención y marcos de buenas prácticas hasta protocolos y plataformas que permiten difundir directrices clínicas, lo cual hace más sencillo establecer criterios de auditoría que puedan ser comparados entre distintas naciones.
Esta influencia ha sido fundamental para que los ministerios de salud incluyan la auditoría como parte de sus políticas de seguridad y calidad del paciente.
La auditoría médica en la República Dominicana ha pasado de ser una práctica informal y reactiva (como el control financiero y la revisión de expedientes) a un enfoque sistémico incorporado en políticas públicas de calidad, que incluye actores como las aseguradoras, los prestadores de servicios, la SISALRIL y el Ministerio de Salud Pública (MSP). Sin embargo, todavía hay retos relacionados con la gobernanza, los datos y la cultura clínica. Con un enfoque particular en la situación de República Dominicana, este artículo analiza los cambios conceptuales, los momentos históricos y el estado actual del desarrollo de la auditoría médica.
La auditoría médica (o auditoría clínica o de la práctica clínica) es, según su definición actual, un proceso de mejora incesante: cotejar lo que se hace en la práctica con criterios claros, contratos de gestión y reglamentos, así como poner en marcha las modificaciones requeridas y volver a medir para verificar el impacto. No solo se trata de identificar errores o verificar las facturas de los proveedores, sino que también tiene el objetivo de ser una herramienta para aumentar la seguridad del paciente, mejorar el uso de recursos limitados y fomentar la responsabilidad profesional, que tiende a olvidarse. Conceptualmente, tiene relación con la ética clínica y con la epidemiología de los resultados en gestión.
En la República Dominicana, el precursor fue lo que se conocía como supervisión médica. Sin embargo, en 1985, se convirtió en un hito fundacional o un punto de inflexión clave la creación de la Sociedad Dominicana de Médicos Auditores (SODOMEA), un acontecimiento fundamental para muchos. Después de eso, la auditoría en el sector salud empezó a estar principalmente relacionada con el control administrativo y financiero, así como con la revisión de facturación, la correspondencia de servicios y las evaluaciones reactivas de expedientes; no tanto como un proceso clínico para mejorar. Con el paso del tiempo y debido a la presión conjunta de los actores, las aseguradoras tanto públicas como privadas y los prestadores, el enfoque de auditoría se amplió hacia la calidad clínica y la seguridad del paciente. Diversos estudios locales documentan ese cambio de una auditoría enfocada en los costos a otra que incluye estándares de atención y criterios clínicos.
El Ministerio de Salud Pública (MSP) de la República Dominicana ha implementado la política de calidad en salud mediante documentos oficiales que definen la dirección, las directrices para sistemas de gestión de calidad y la importancia de los mecanismos de auditoría clínica como parte del Sistema Nacional de Salud. Estas políticas están destinadas a armonizar criterios, respaldar la acreditación de los servicios y fomentar el control técnico. Asimismo, entidades vinculadas al aseguramiento como las ARS, IDOPPRIL y SISALRIL, además de universidades e instituciones privadas como el INFOTEP, han promovido capacitaciones y normas para los proveedores con el fin de fortalecer la práctica de auditoría.
Una parte de los hospitales de segundo y tercer nivel de atención, tanto privados como públicos, cuentan con departamentos y unidades que se dedican a la auditoría médica. Estas pueden estar incluidas en áreas de auditoría interna, calidad o riesgo clínico, y tienen la responsabilidad de examinar los expedientes, analizar los procesos y dirigir los planes de mejora. La profesionalización de las divisiones de auditoría médica en hospitales públicos y en el Servicio Nacional de Salud se ha evidenciado a través de la publicación de información sobre ellas. No obstante, la habilidad técnica de los centros es variable y el acceso a datos estandarizados sigue siendo un desafío.
El rol de las Aseguradoras de Riesgos de Salud (ARS) y del seguro público se ha manejado en un delicado equilibrio. Si bien han impulsado las auditorías como mecanismo para el control del fraude y la contención de costos, esta misma presión económica ha originado fricciones significativas con los centros de salud y los médicos. Estos últimos expresan preocupación por decisiones administrativas a menudo unilaterales que podrían comprometer la calidad asistencial.
Esta dinámica subraya la tensión inherente entre la eficiencia financiera y la excelencia clínica. Los últimos años se han visto avances en la auditoría, incluyendo propuestas normativas para regular prácticas y promover la evaluación clínica más allá de lo estrictamente económico.
En ciertos hospitales, después de llevar a cabo auditorías clínicas, se han registrado progresos específicos, como la disminución de errores en el registro, la observancia de los protocolos para la atención obstétrica y una mayor trazabilidad en las historias clínicas.
Además, por medio de este mismo proceso han aparecido programas conjuntos entre proveedores y aseguradoras para establecer criterios comunes y proyectos de formación para auditores médicos. Estos avances demuestran que la auditoría genera mejores resultados cuando: 1) se encuentra dentro de una cultura de mejora, no de castigo; 2) hay estándares claros y accesibles; 3) las decisiones se fundamentan en datos de calidad; y 4) intervienen múltiples disciplinas (médicos, enfermeras, gestores, pacientes).
Es imprescindible que las auditorías se basen en registros clínicos completos, estandarizados y legibles, a pesar de los constantes desafíos y obstáculos estructurales que existen en la calidad y disponibilidad de los datos. En la República Dominicana, desde hace mucho tiempo hay problemas de documentación, diversidad de formatos y falta de interoperabilidad entre sistemas.
Esto dificulta que las auditorías sean consistentes y comparables.
En cuanto al perfil profesional del auditor médico, se solicita auditores que tengan una formación clínica y habilidades en gestión, estadística y metodología de calidad. La especialización formal en auditoría médica es incipiente y su falta restringe el nivel técnico de los procedimientos, dado que desafortunadamente muchos de nuestros médicos, recién egresados de nuestras universidades, la emplean como trampolín o como mera etapa para otra especialidad.
La desconfianza y la cultura del sector dominicano de la salud, que ha persistido hasta ahora han generado como consecuencia que ciertos equipos tanto de centros como médicos se resistan a las auditorías. La mayoría de ellos las ven como una penalización, lo cual es un impedimento cultural que ha obstaculizado su curso natural. Los programas que han tenido éxito han demostrado que la auditoría es más eficaz cuando se presenta como una herramienta de aprendizaje y mejora.
La fragmentación entre proveedores, aseguradores y el organismo regulador genera una diversidad de criterios de evaluación. Más grave aún, esta falta de alineación ha resultado en una ineficiente duplicación de esfuerzos en el sector. Para optimizar la coordinación interinstitucional, resulta crucial implementar un sistema de gobernanza que unifique los estándares y fomente el intercambio sistemático de los resultados de las auditorías.
El análisis del trayecto de la auditoría médica en República Dominicana subraya una verdad ineludible: su efectividad plena depende de superar desafíos estructurales y culturales.
Para que la auditoría logre su compromiso de optimizar resultados, proteger pacientes y hacer más eficaz el gasto, es imperativo implementar las siguientes líneas de acción, tales como: 1. Normalizar los registros y fomentar la interoperabilidad: Es crucial progresar hacia archivos electrónicos con estándares mínimos que permitan la auditoría.
Esto implica un esfuerzo por normalizar los registros y fomentar la interoperabilidad de los sistemas de información, en todos los niveles de atención del país.
- Capacitación y acreditación de auditores médicos: Es necesaria la creación de más programas de estudio y cursos prácticos de auditoría médica, que combinen análisis clínico, gestión y análisis de datos, e incluyan esta formación en los planes de estudio universitarios.
- Priorizar Calidad vs. Costo: Se debe diferenciar de manera nítida entre la evaluación clínica y la revisión administrativa para evitar el sesgo en el control de costos que se ha observado con algunas ARS. Las auditorías deben enfocarse en la calidad y la seguridad del paciente 4. Fomentar la transparencia y el aprendizaje compartido: Fomentar el aprendizaje compartido mediante plataformas donde centros públicos y privados divulguen sus resultados y lecciones aprendidas.
- Fortalecer la gobernanza: Es fundamental optimizar la coordinación entre el CMD, SISALRIL, ARS, IDOPPRIL y el MSP para unificar los criterios de evaluación.
- Cultura no punitiva: Se deben establecer normas que promuevan la intervención clínica y resguarden la comunicación franca sobre los fallos, presentando la auditoría como una herramienta de aprendizaje y mejora.
Para resumir, la auditoría médica es un procedimiento con una larga tradición histórica que actualmente se ha convertido en una herramienta fundamental para mejorar el cuidado y la seguridad del paciente. Su progreso, desde registros primitivos hasta ciclos de metodología y sistemas de información, ha sido promovido por avances científicos y por demandas sociales y normativas.
En la República Dominicana, el trayecto ha pasado de una auditoría meramente administrativa a un enfoque más clínico y de calidad, logrando progresos en cuanto a las capacidades institucionales y políticas públicas. Sin embargo, para que la auditoría médica logre totalmente su compromiso de optimizar los resultados, hacer más eficaz el gasto y cuidar a los pacientes, se requiere invertir en cultura, formación, gobernanza y datos.
El reto final es tomar esa enseñanza histórica, que la auditoría solo es efectiva cuando es rigurosa, transparente y enfocada en el aprendizaje e implementarla al nivel nacional, garantiza equidad y sostenibilidad al sistema completo.
